申請書  

申請書記入例 

この申請書が必要となるとき

  • 初めて申請されるとき、更新の申請をされるとき。
  • 要支援認定の方で状態が悪くなったとき。

必要な添付書類

  • 訪問調査に関する聞き取り調査票(上記に掲載しているファイルをご利用下さい。) 

   ※認定調査日の日程調整などに使用しますので、必ずご記入のうえ、要介護認定・要支援認定申請書と

    一緒にご提出下さい。

  • 介護保険被保険者証
    ※紛失した場合は窓口までお申し出下さい。
  • 40歳から64歳の方は医療保険被保険者証(健康保険証)をご持参下さい。
  • 押印を忘れずにお願いします。