申請書

申請書記入例

この申請書が必要となるとき

介護保険の要介護・要支援認定を受けている方で、状態が悪化(改善)したため、区分の変更を希望するとき。

必要な添付書類

  • 訪問調査に関する聞き取り調査票(上記に掲載しているファイルをご利用ください。) 

   ※認定調査日の日程調整などに使用しますので、必ずご記入のうえ、要介護・要支援認定区分変更申請書と一緒にご提出ください。

  • 介護保険被保険者証
    ※紛失した場合は窓口までお申し出ください。
  • 40歳から64歳の方は医療保険被保険者証(健康保険証)をご持参ください。
  • 押印を忘れずにお願いします。