介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請書等

 葛城市の「介護予防・日常生活支援総合事業」の事業者指定の申請を随時受付しています。

 まずは「提出書類チェックリスト」で提出書類を確認してください。

  提出書類チェックリスト [177KB pdfファイル] 

 ※提出書類一式は、写しを取り、事業所で保管してください。

 

新規申請

 介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、以下の書類が必要となります。(2.~4.については、該当する事業により選択してください。)

 

 1.介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定(更新)申請書(様式第1号)[98KB pdfファイル]    

         介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者指定(更新)申請書(様式第1号)[23KB docxファイル]   

 2.第1号訪問事業者の指定に係る記載事項(付表1) [94KB pdfファイル]  

         第1号訪問事業者の指定に係る記載事項(付表1) [23KB docxファイル]  

 3.第1号通所事業者の指定に係る記載事項(付表2)[104KB pdfファイル]  

     第1号通所事業者の指定に係る記載事項(付表2) [23KB docxファイル]  

 4.第1号通所事業者の指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表2別紙) [92KB pdfファイル] 

   第1号通所事業者の指定に係る記載事項(2単位目以降)(付表2別紙).rtf [223KB rtfファイル] 

 5.経歴書(参考様式1) [33KB xlsファイル] 

 6.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式2) [37KB xlsファイル] 

 7.事業所平面図(参考様式3) [30KB xlsファイル] 

 8.利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) [33KB xlsファイル] 

 9.誓約書(参考様式5) [17KB docxファイル] 

   誓約書(参考様式5) [87KB pdfファイル] 

 10.葛城市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等に関する届出書 [52KB xlsファイル] 

   11.  葛城市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業費算定に係る体制等状況一覧表 [25KB xlsファイル] 

 12.介護職員処遇改善加算届出書 [477KB pdfファイル] 

   介護職員処遇改善加算届出書 [88KB docxファイル] 

   介護職員処遇改善加算届出書 表紙 [38KB xlsファイル] 

 13.サービス提供体制強化加算に関する届出書 [35KB xlsファイル] 

  ※12.13.の様式は加算を算定される場合に提出して下さい。

   

 

事業の変更・廃止・休止等に係る手続きについて

事業の変更・廃止・休止等に係る届出については、以下の様式を使用してください。

なお、変更に係る届については、葛城市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者変更届出書以外に変更内容により提出していただくべき書類がございます。詳しくは、葛城市長寿福祉課までお問い合わせください。

 

 1.葛城市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者変更届出書(様式第2号)[97KB pdfファイル]  

   葛城市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者変更届出書(様式第2号)[19KB docxファイル]  

 2.葛城市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者廃止・休止・再開届出書 [44KB pdfファイル] 

   葛城市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者廃止・休止・再開届出書 [17KB docxファイル]