地域密着型サービス事業に係る提出書類について

 地域密着型サービスの事業に関する、葛城市の指定申請関係の書類は以下のとおりです。

 ただし、新規指定申請については、公募により指定が必要なサービスがありますので、市に確認してください。

 

指定(更新)申請・変更届等に関する様式

 以下の様式は、葛城市の要綱に定められた様式となります。市に提出される場合は、必ず以下の様式を使用してください。

様式第1号 指定地域密着型サービス事業者・指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定申請書 [30KB docxファイル] 

 

付表2(1) 認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る記載事項(単独型・併設型) [25KB docxファイル] 

付表2(2) 認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る記載事項(共用型) [25KB docxファイル]  

付表2(3) 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 [23KB docxファイル]  

付表2(別添) 認知症対応型通所介護事業者・介護予防認知症対応型通所介護事業者の指定に係る添付書類一覧 [23KB docxファイル] 

 

付表4 認知症対応型共同生活介護事業者・介護予防認知症対応型共同生活介護事業者の指定に係る記載事項 [25KB docxファイル] 

付表4(別添)認知症対応型共同生活介護事業者・介護予防認知症対応型共同生活介護事業者の指定に係る添付書類一覧 [23KB docxファイル] 

 

付表9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 [25KB docxファイル]  

 

様式第2号 変更届出書 [22KB docxファイル] 

様式第3号 廃止・休止・再開届出書 [21KB docxファイル] 

様式第4号 指定辞退届出書 [31KB docファイル] 

様式第5号 業務管理体制届出書 [42KB docファイル] 

 

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

 以下の様式は国の基準の則った様式となっています。同様の項目が記載されているものであれば、他の様式を使用することも可能です。

 

別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xls [37KB xlsファイル] 

別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス).xlsx [36KB xlsxファイル] 

別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所).xls [21KB xlsファイル] 

別紙12-9サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所).xlsx [17KB xlsxファイル] 

別紙12-11 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所).xls [22KB xlsファイル] 

別紙様式3 介護職員処遇改善加算届出書.doc [10KB docファイル] 

別紙様式2 介護職員処遇改善計画書等.doc [352KB docファイル]  

参考様式

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [36KB xlsファイル] 

参考様式2 管理者経歴書 [38KB docファイル] 

参考様式3 平面図 [39KB xlsファイル] 

参考様式4 居室面積一覧表 [32KB xlsファイル] 

参考様式5 設備・備品等一覧表 [28KB docファイル] 

参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [28KB docファイル] 

参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 [32KB docファイル] 

参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [36KB docファイル] 

     ※介護予防事業所を含まない場合

参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [44KB docファイル] 

     ※介護予防事業所を含む場合

参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [32KB docファイル] 

参考様式11 運営推進会議構成員一覧表 [32KB docファイル]