※本人確認書類を持参してください※
平成20年5月1日から、住民票や戸籍謄抄本などの交付請求時に、本人確認書類の提示が必要になりました。
本人確認ができないときは、住民票や戸籍等を発行できませんのでご注意ください。
本人になりすましての不正請求を未然に防止し、みなさまの個人情報を守るためです。
ご協力をお願いします。
<交付請求時に提示していただく本人確認書類>
■運転免許証 ■旅券(パスポート) ■ 住民基本台帳カード(顔写真付き)
■官公庁が発行する証明書及び各種免許証等(顔写真付き)
■身体障害者手帳 ■療育手帳 ■外国人登録証 など
※上記の書類が提示できない場合(2種類必要)
●健康保険証 ●年金手帳(または証書)
●住民基本台帳カード(顔写真無し) など
●健康増進課●
受付:新庄健康福祉センター、當麻保健センター
詳しくは、健康増進課0745-69-9900まで
※下記の全ての申請は郵便申請、請求できません。
| 種類 |
. |
対象者 |
この申請書が必要となるとき |
注意 |
| 定期予防接種申請書(個別接種) |
PDF
記入例 |
麻しん・風疹混合(MR)ワクチン
1期(生後12〜24か月未満)
2期(小学校入学前1年間(幼稚園年長相当)
4期(高校3年生相当年齢) |
葛城市外のかかりつけの医療機関で接種を希望される場合 |
申請時には母子健康手帳、
印かん、予防接種問診票をお持ちください。 |
三種混合ワクチン予防接種第2期(DT) 11歳以上13歳未満(小学校6年生に案内通知) |
日本脳炎ワクチン予防接種
1期(3歳〜90か月未満)
2期(9歳〜13歳未満) |
インフルエンザ
65歳以上の者
60歳以上65歳未満の者で、心臓や腎臓もしくは呼吸器の機能またはヒト免疫不全ウィルスによる免疫機能に障害(身体障害者手帳1級またはそれに準ずる)のある人 |
申請時には印かんをお持ちください。
費用免除対象者(非課税世帯、生活保護世帯に属する方)は下段の「インフルエンザ費用免除申請書」も併せて提出してください。 |
| 妊娠届出書及び妊婦健康診査補助金交付申請書 |
PDF
記入例 |
妊娠判定を受け、妊娠が判明した者 |
母子健康手帳と妊婦健康診査補助券の発行を希望される場合 |
|
| 葛城市脳ドック検診助成金交付申請書 |
PDF
記入例 |
満40歳から70歳未満の者で現在、脳血管疾患の治療中、又は経過観察中でない方 |
脳ドック検診の費用助成を希望される場合 |
※定員がありますので、事前に健康増進課へお電話でお尋ねください。
※「申請者ご本人」または、「申請者の同居のご家族」以外の方が窓口へ来られる場合は必ず、同意書が必要となります。
※事前に希望県内医療機関を決めておいてください。 |
| 高齢者インフルエンザ費用免除申請書 |
PDF
記入例 |
満65歳以上の方、または、満60歳から64歳までの方であって、心臓、じん臓、呼吸器機能、またはヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害に関する身体障害者手帳1級またはそれに準ずる基準にある方のうち、非課税世帯、もしくは生活保護世帯に属する方 |
高齢者インフルエンザの予防接種費用免除を希望される場合 |
※申請期間がありますので必ず問い合わせてください。
「申請者ご本人」または、「申請者の同居のご家族」以外の方が窓口へ来られる場合は必ず、委任状が必要となります。 |