様式第２号（第２条関係）

変　更　届　出　書

　　年　　月　　日

葛城市水道事業管理者　様

設置者　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

葛城市簡易専用水道事務取扱規程第２条第２項の規定により、以下のとおり変更があったので届け出ます。

建築物の名称		
建築物の所在地		
変　更	年　月　日	　　年　　月　　日	
	項　　目	１　設置者　　２　管理者　　　３　名称
４　設置場所　５　水槽の容量	
	内　容	新		
		旧		

※設置場所の変更にあっては、設置場所見取平面図を添付すること。