居宅サービス計画、介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2024年05月02日

要介護(要支援)認定を受けられた方が介護保険の居宅サービスを利用するために必要な申請です。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

要介護1から5の認定を受けられた方の届出書です。

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

要支援1・2の認定を受けられた方及び介護予防・日常生活支援総合事業対象者用の届出書です。

■記入例 葛城市地域包括支援センターに依頼する場合、または葛城市地域包括支援センターを通じて居宅介護支援事業所へ依頼する場合

■記入例 葛城市で介護予防支援事業者の指定をうけた事業者等に依頼する場合

注意事項

提出いただく前に、引き受け先の事業所に必ずご確認ください。
また、サービスの利用開始日付を、ご確認ください。

この記事に関するお問い合わせ先

保健福祉部 介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号:0745-44-5104
ファクス番号:0745-69-6456

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