負担限度額認定申請書

特別養護老人ホームや老人保健施設等の介護保険施設の入所や短期入所サービス（ショートステイ）利用の際にかかる食費及び居住費（滞在費）は介護保険の給付対象外となっています。

しかし、一定の要件を満たす方は、食費と居住費（滞在費）の負担軽減をすることができます。（特定入所介護サービス費）

なお、食費と居住費（滞在費）の負担軽減を受けるためには、申請により交付される「介護保険負担限度額認定証」を施設に提示する必要があります。

対象者

以下の要件をすべて満たしている方が対象となります。

1.住民税非課税世帯（世帯全員が住民税非課税）であること

2.配偶者がいる場合は、世帯分離している場合でも配偶者の住民税が非課税であること

3.預貯金等資産の金額が一定額以下（所得状況によって金額が変わります。）であること

上記の要件に該当しない方でも、一定の条件を満たせば特例減額措置を受けることが可能となる場合があります。詳しくは下記リンク先をご覧ください。

令和3年8月利用分から、第3段階が細分化され、預貯金等資産要件及び食費の負担額が変わりました。

令和3年8月以降の居住費・食費の自己負担限度額（日額）

利用者負担段階	所得状況	預貯金等資産要件^*2	居住費（滞在費）				食費
利用者負担段階	所得状況	預貯金等資産要件^*2	従来型個室	多床室	ユニット型個室	ユニット型個室的多床室	食費
1	・生活保護受給者・世帯全員^*1が住民税非課税の老齢福祉年金受給者	単身：1,000万円以下夫婦：2,000万円以下	490円 (320円)	0円	820円	490円	300円
2	世帯全員^*1が住民税非課税で、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が80万円以下の方	単身：650万円以下夫婦：1,650万円以下	490円 (420円)	370円	820円	490円	390円【600円】
3-1	世帯全員^1が住民税非課税で、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が80万円超120万円以下*の方	単身：550万円以下夫婦：1,550万円以下	1,310円 (820円)	370円	1,310円	1,310円	650円【1,000円】
3-2	世帯全員^1が住民税非課税で、前年の合計所得金額と年金収入額の合計が120万円超の方*	単身：500万円以下夫婦：1,500万円以下	1,310円 (820円)	370円	1,310円	1,310円	1,360円【1,300円】

※ 太字部分は今回の改正で、令和3年8月からの変更点です。

（）の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の金額です。

【】の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の金額です。

^*1 住民票上世帯が異なる（世帯分離している）配偶者（婚姻届けを提出していない事実婚も含む。）も含みます。

^*2第2号被保険者は、段階に関わらず単身：1,000万円、夫婦：2,000万円以下です。

介護保険負担限度額認定の制度を利用するには申請が必要です。

認定期間は、申請月の初日から翌年7月31日（1月以降の申請は同年）となります。

※申請時に必要となるもの

・介護保険負担限度額認定申請書・同意書

・預貯金通帳等の写し（本人および配偶者のすべての口座。それぞれの銀行名、支店、口座番号、名義のわかるページと申請日の直近2ヶ月分から最終残高のわかるページ）

詳細は、案内チラシ等を参考にしてください。申請書等は下記からダウンロードしてください。

施設入所時の食費・居住費（滞在費）の減額申請。
（市町村民税非課税者等）

保健福祉部介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456

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