要介護・要支援認定申請書(通常申請)
申請書
要介護・要支援認定申請書 (PDFファイル: 67.1KB)
要介護・要支援認定申請書 (Wordファイル: 39.0KB)
訪問調査に関する聞き取り調査票 (PDFファイル: 93.4KB)
申請書記入例
要介護・要支援認定申請書（記入例） (PDFファイル: 74.4KB)
訪問調査に関する聞き取り調査票 記入の見本 (PDFファイル: 104.8KB)
この申請書が必要となるとき
- 初めて申請されるとき、更新の申請をされるとき。
- 要支援認定の方で状態が悪くなったとき。
必要な添付書類
- 訪問調査に関する聞き取り調査票（上記に掲載しているファイルをご利用下さい。）
(注意)認定調査日の日程調整などに使用しますので、必ずご記入のうえ、要介護認定・要支援認定申請書と一緒にご提出下さい。 - 介護保険被保険者証(40歳から64歳で初めて申請される方は不要)
(注意)紛失した場合は窓口までお申し出下さい。 - 40歳から64歳の方は、保険者から送付された「資格情報のお知らせ」、有効期限内の「健康保険証」、本人の申請等により保険者から送付された「資格確認書」、マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報」（ご自身のスマホ画面もしくはPDFを印刷したもの）、いずれかをご持参下さい。
この記事に関するお問い合わせ先
保健福祉部 介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2022年04月01日