県外の医療機関や施設での予防接種について（B類（インフルエンザ、コロナ等））

• 長期入院、入所等の事情で県外の医療機関で定期予防接種を希望される方について、事前に申請をされた場合に限り、接種費用を助成します。
• 償還払いとなりますので、接種後再度申請が必要となります。
• ワクチンの接種時に一旦全額自費で医療機関が定める費用を支払う必要があります。
• ワクチンによって葛城市が助成できるワクチン接種費用の上限金額が異なります。

対象となる予防接種（B類疾病）

• 高齢者インフルエンザ
• 高齢者肺炎球菌
• 高齢者新型コロナウイルス
• 高齢者帯状疱疹

手続きと助成までの流れ

1．接種希望している医療機関・施設が接種可能かを確認する

2．市に申請書を提出する

予防接種を受ける日の3週間前までに下記提出書類により、市に申請する。（郵送可）

申請窓口（郵送先）：健康増進課

提出書類

• 定期予防接種承認申請書（様式第1号）(PDFファイル:89.9KB)
• 申請者の本人確認書類^※
• 接種者が申請者と異なる場合は委任状（各申請書の2枚目に様式有）、または接種者の本人確認書類^※
• 定期予防接種自己負担金に係る免除申請書（様式第4号）(PDFファイル:173.5KB)（下記の免除対象に該当する場合）

※必要な本人確認書類については顔写真入りのものは1種類、顔写真なしのものは2種類必要です。

2種類必要なものの例：保険資格が確認できるもの、介護保険証など。

施設の職員様が申請者の場合、名刺等を添付してください。

※ワクチンによって免除対象が異なります。

※ワクチン接種料金（上限金額を超える場合は、上限金額）から自己負担金を除いた金額を助成します。

※自己負担金免除対象者が、様式第4号の免除申請を提出された場合、ワクチン接種料金（上限金額を超える場合は上限金額）を助成します。

3．市が郵送する書類を受け取る（発行までに1週間程度かかります）

発行する書類

• 接種機関に向けた予防接種依頼文
• 各種ワクチンの説明文
• 各種ワクチンの予診票
• 接種費用償還払い申請書

4．接種する

市が発行する書類を持って接種し、ワクチン接種費用を支払う。

医療機関等で受け取った下記書類を請求のために保管する。

• 領収書
• 予診票（ロット番号、接種日、接種医療機関がわかるもの）

5．市に接種費用を請求する

接種費用償還払い申請書（様式第2号）に必要事項を記入、押印の上、下記書類を添付して健康増進課に請求する。

• 領収書
• 予診票（1葛城市用（ロット番号、接種日、接種医療機関がわかるもの））
• 振込先が分かるもの（写し）

6．接種費用の助成額の入金を確認する

支払い通知は送付しませんので、指定された口座への入金をご確認ください。

入金日は市へ請求されてから約1ヶ月後となります。