要介護・要支援認定区分変更申請書(変更申請)
申請書
要介護・要支援認定区分変更申請書 (PDFファイル: 54.2KB)
要介護・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 34.5KB)
訪問調査に関する聞き取り調査票(令和版) (PDFファイル: 93.4KB)
申請書記入例
要介護・要支援認定区分変更申請書（記入例） (PDFファイル: 69.3KB)
訪問調査に関する聞き取り調査票 記入の見本 (PDFファイル: 104.8KB)
この申請書が必要となるとき
介護保険の要介護・要支援認定を受けている方で、状態が悪化（改善）したため、区分の変更を希望するとき。
必要な添付書類
- 訪問調査に関する聞き取り調査票（上記に掲載しているファイルをご利用ください。）
(注意)認定調査日の日程調整などに使用しますので、必ずご記入のうえ、要介護・要支援認定区分変更申請書と一緒にご提出ください。 - 介護保険被保険者証
(注意)紛失した場合は窓口までお申し出ください。 - 40歳から64歳の方は医療保険被保険者証（健康保険証）をご持参ください。
この記事に関するお問い合わせ先
保健福祉部 介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2022年04月01日