軽度者への福祉用具貸与の例外給付確認依頼書

種類

福祉用具貸与では、軽度者（要介護1、要支援1・2）において、その状態像から使用が想定しにくい車いす等の種目は、保険給付の対象外です。（自動排泄処理装置については要介護2・3も対象外）

ただし、種目ごとに必要性が認められる一定の状態にある人や、その福祉用具貸与が特に必要と認められる場合には、介護支援専門員等が所定の手続きを行うことにより例外的に貸与を受けられる場合があります。

確認の有効期間は、確認依頼書を受理した日から、当該要介護認定又は要支援認定の有効期間の満了する日までとします。ただし、やむを得ない事情により確認依頼書の提出が遅れる場合は、事前に申し出てください。

・医師の医学的な所見を示す資料

主治医意見書、医師の診断書、担当介護支援専門員が医師から所見を聴取した記録

・居宅サービス計画書（第1～5表）の写しまたは介護予防支援に係る関連様式

サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントを示す資料

保健福祉部介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456

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