【事業者向け情報】指定地域密着型サービス事業者指定等の届出について
地域密着型サービス事業に係る手続きについて
新規指定申請については、公募により指定が必要なサービスがありますので、市に確認してください。
申請の際は、下記の条例についても必ずご確認ください。
葛城市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 106.9KB)
葛城市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 100.6KB)
電子申請届出システムによる申請を受け付けています
サービスの一部で電子申請届出システムによる申請を受付しています。
（対象となるサービス）地域密着型通所介護（療養通所介護）、（介護予防）認知症対応型通所介護（単独型・併設型）および（共用型）、（介護予防）認知症対応型共同生活介護
詳しくは下記のページをご覧ください。
【事業者向け情報】介護事業所の指定申請等の電子申請届出システムについて
指定申請等に関する様式
地域密着型サービスの事業に関する、葛城市の指定申請関係の書類は以下のとおりです。
(注意)提出書類一式は、写しを取り、事業所で保管してください。
別紙様式第二号（一）指定地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所 指定申請書 (Excelファイル: 26.0KB)
付表
指定を受けようとするサービスについて、付表及びチェックリストに記載の添付書類を添付してください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 20.8KB)
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 19.5KB)
夜間対応型訪問介護
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 20.8KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 22.9KB)
地域密着型通所介護（療養通所介護）
地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 41.8KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 42.0KB)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 44.3KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 45.1KB)
認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 84.9KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 54.0KB)
小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 26.9KB)
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.8KB)
認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 47.5KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 22.7KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.0KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 21.1KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 32.4KB)
複合型サービス事業所
付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 26.4KB)
付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.3KB)
参考様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.3KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.0KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 290.8KB)
標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 135.0KB)
（注意1）標準様式1は、指定を受けようとするサービスに応じていずれかをご提出ください。
（注意2）職務に従事するために資格が求められる者全員の資格者証の写しを添付してください。
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
誓約書は、該当するものに〇をつけてください。（介護予防サービスも同時に申請される場合は1と3の二つに〇をつけてください。）
参考様式3_運営推進会議 構成員名簿 (Wordファイル: 17.5KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
（注意）介護給付費算定に係る体制体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、介護職員等処遇改善加算等に関する届出書類については、次の項目「介護給付費算定に係る体制等に関する様式」をご覧ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する様式
（注意）介護給付費算定にあたっては、介護給付費算定に係る体制等に関する様式の提出が必要です。取得する加算により、提出書類が異なりますので、下記リンク先を確認の上、必要書類を提出してください。下記リンク先の様式は国の基準に則った様式となっています。同様の項目が記載されているものであれば、他の様式を使用することも可能です。
【事業者向け情報】介護給付費算定に係る体制等に係る届出について
（注意）介護職員等処遇改善加算等を申請する場合は、下記リンク先を確認の上、必要書類を提出してください。
【事業者向け情報】令和6年度介護職員等処遇改善加算等について（地域密着型サービス・総合事業）
協力医療機関に関する届出書
令和6年度報酬改定により、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該医療機関の名称等について、指定や許認可を行った自治体に届け出することが義務づけられました。
対象となるサービス
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
詳しくは下記リンク先をご確認ください。
変更届等に関する様式
事業の変更・廃止・休止等に係る届出については、以下の様式を使用してください。
変更届・再開届については、添付書類も合わせてご提出ください。
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 19.0KB)
休廃止の日付は、最終営業日を記載してください。
(例)令和7年3月31日まで営業し、4月1日から休止する場合の休止の日付→ 令和7年3月31日
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 19.1KB)
（添付書類）変更届に必要な添付書類 （地域密着型サービス・居宅介護（介護予防）支援） (PDFファイル: 54.3KB)
別紙様式第二号（五）再開届出書 (Excelファイル: 15.9KB)
（添付書類）
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）
- 職務に従事するために資格が求められる者全員の資格者証の写し
- 管理者の経歴（標準様式2）（地域密着型通所介護は不要）
- 生活相談員の経歴等（生活相談員が社会福祉法第19条第1項第1号から第3号に該当する者の場合は当該資格者証の写し）
別紙様式第二号（六）指定辞退届 (Excelファイル: 17.2KB)
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定を辞退するときの様式です
この記事に関するお問い合わせ先
保健福祉部 介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456
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更新日：2025年02月03日