【事業者向け情報】指定地域密着型サービス事業者指定等の届出について
地域密着型サービス事業に係る手続きについて
新規指定申請については、公募により指定が必要なサービスがありますので、市に確認してください。
申請の際は、下記の条例についても必ずご確認ください。
葛城市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 106.9KB)
葛城市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準を定める条例 (PDFファイル: 100.6KB)
指定申請等に関する様式
地域密着型サービスの事業に関する、葛城市の指定申請関係の書類は以下のとおりです。
(注意)提出書類一式は、写しを取り、事業所で保管してください。
別紙様式第二号（一）指定地域密着型サービス事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・指定介護予防支援事業所 指定申請書 (Excelファイル: 26.0KB)
付表
指定を受けようとするサービスについて、付表及びチェックリストに記載の添付書類を添付してください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 20.8KB)
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 19.5KB)
夜間対応型訪問介護
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 20.8KB)
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 22.9KB)
地域密着型通所介護（療養通所介護）
地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 39.7KB)
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 42.0KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.3KB)
付表第二号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 45.1KB)
認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護（共用型）
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 22.1KB)
付表第二号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（共用型） (Excelファイル: 54.0KB)
小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 26.9KB)
付表第二号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.8KB)
認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 27.0KB)
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 22.7KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 24.0KB)
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 21.1KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 29.4KB)
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 32.4KB)
複合型サービス事業所
付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 添付書類・チェックリスト (Excelファイル: 26.4KB)
付表第二号（十） 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 (Excelファイル: 31.3KB)
参考様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 177.3KB)
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 304.0KB)
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 218.3KB)
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 217.5KB)
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 197.0KB)
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 320.1KB)
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 189.6KB)
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 219.8KB)
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 305.9KB)
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 290.8KB)
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 102.4KB)
標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 135.0KB)
※標準様式1は、指定を受けようとするサービスに応じていずれかをご提出ください。
※職務に従事するために資格が求められる者全員の資格者証の写しを添付してください。
標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.8KB)
標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 13.2KB)
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.5KB)
誓約書は、該当するものに〇をつけてください。（介護予防サービスも同時に申請される場合は1と3の二つに〇をつけてください。）
参考様式3_運営推進会議 構成員名簿 (Wordファイル: 17.5KB)
標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 10.9KB)
（注意）介護給付費算定に係る体制体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、介護職員等処遇改善加算等に関する届出書類については、次の項目「介護給付費算定に係る体制等に関する様式」をご覧ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する様式
※介護給付費算定にあたっては、介護給付費算定に係る体制等に関する様式の提出が必要です。取得する加算により、提出書類が異なりますので、下記リンク先を確認の上、必要書類を提出してください。下記リンク先の様式は国の基準に則った様式となっています。同様の項目が記載されているものであれば、他の様式を使用することも可能です。
【事業者向け情報】介護給付費算定に係る体制等に係る届出について
※介護職員等処遇改善加算等を申請する場合は、下記リンク先を確認の上、必要書類を提出してください。
【事業者向け情報】令和6年度介護職員等処遇改善加算等について（地域密着型サービス・総合事業）
変更届等に関する様式
事業の変更・廃止・休止等に係る届出については、以下の様式を使用してください。
なお、変更に係る届については変更届出書以外に変更内容により提出していただくべき書類がございます。詳しくは葛城市介護保険課までお問い合わせください。
別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書 (Excelファイル: 19.0KB)
別紙様式第二号（四）変更届出書 (Excelファイル: 19.1KB)
この記事に関するお問い合わせ先
保健福祉部 介護保険課
奈良県葛城市柿本166番地
電話番号：0745-44-5104
ファクス番号：0745-69-6456
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年10月02日